腰痛診療概述

下背痛與相關的腰椎疾病概述

當您感到下背疼痛時請不要驚訝,因為,每五人中便有四人在一生中至少會有和您一樣的經驗,且有25%的復發機率。人體的背部是一項複雜的結構,主要由包含33塊椎骨的脊椎與30塊以上肌肉組成,其中牽涉許多韌帶、關節及椎間盤。如同上述,因為背部結構複雜,因此,當任一部份受傷或遭受外力影響時均可能導致不適。外傷是造成下背痛最常見的原因,其中包含明顯如跌倒或是一些不經意的姿勢錯誤等都會引起相關病兆。不過,病毒性感染及癌症等因素通常不會列入下背痛的主要成因。而下背痛的成因相關廣泛,大致可分類與骨頭(bone)、關節(joints)、椎間盤(disks)、肌肉(muscle)以及神經(nerves)有關。

    • 骨頭疼痛

腰椎區段包含兩大部份,即腰椎椎體與骶骨,因此又可稱為腰骶部。一般而言,骨頭對於疼痛的感受並不明顯,疼痛主要來源是包覆在骨頭表面的骨膜;骨膜佈有許多神經,對疼痛相當敏感。腰椎共包含5個椎體,其往上堆疊如同套在餐巾上的餐巾環(napkin rings)般。而你在腰部所能接觸到每節椎體的點為棘突(spinous process),而每個棘突頂點的連線正巧為背部的中線。第一腰椎(L1)大約是在肚臍上方左右,第五腰椎則是在下背部深處位與骶骨上方。而骶骨的主要功能為將脊椎與骨盆連結。

    • 關節疼痛

我們背部存在許多關節,主要提供背部彎曲、轉動等動作;若背部無關節存在,我們上半身只能維持筆直的姿勢。每個椎體與上、下椎體間有一對小面關節(facets)存在,猶如你的指關節般,小面關節對於疼痛相當敏感。而腰椎區段另一個關節為骶髂關節,此關節非可動關節,主要功能為連節骨盆與骶骨,但其仍會因神經的影響導致疼痛。

    • 椎間盤疼痛

椎間盤其外型如同一個冰上曲棍球般,位於兩椎體間形成一個緩衝機制。椎間盤內部為凝膠狀髓核區,其外側由輪胎般的纖維環框住維持外型。所謂椎間盤突出即為內部髓核遭受擠壓由纖維環撕裂處突出,壓迫周遭的脊髓神經產生疼痛。而整個椎間盤構造僅有外層纖維具有神經會感覺疼痛。

    • 肌肉疼痛

背痛最常見的原因是肌肉拉傷(muscle strain),當背部肌肉受到預期外的力量扭轉、拉扯時,便可能產生肌肉撕裂傷,進一步導致疼痛。肌肉為一個明確的疼痛源,我們背部肌肉具有許多層,任何一塊肌肉均會產生疼痛。

    • 神經疼痛

脊椎神經根延申至我們腿部,控制腿部的感覺與動作。脊髓神經根由脊髓分岔而出。一開始,脊髓神經穿過各椎節中間的椎管,椎管類似隧道,是由每段椎節疊套產生的空間;當背根神經纖維與腹根神經纖維於遠處混合成神經幹後,經椎間孔(foramina)出椎管。而在椎間孔處神經根最容易受到壓迫,例如突出的椎間盤或骨刺的影響導致腿部疼痛(即所謂坐骨神經痛)與無力感。

下背痛與相關的腰椎疾病治療

下背痛/腰椎疾病的治療成功與否主要取決於正確的診斷,經由醫師判斷成因後再進行後續選擇適當的處理方式。基本上,腰骶部疼痛的治療方式即分為手術與非手術兩種。非手術治療通稱為保守療法,即使用簡單的物理治療或藥物等緩和背部疼痛。研究指出,約有80-90%急性下背痛患者於接受12週的物理治療即解除疼痛感。藥物則是另一個治療下背痛的保守療法,藥物選擇包含肌肉鬆弛劑,抗炎劑與麻醉性鎮痛藥(鎮痛劑)。而麻醉性鎮痛藥物如維柯丁(Vicodin)等,病人在長期服用後會有嚴重的副作用,尤其多種化學物質敏感的病患者,以及有相關殘疾的人士。另一種非手術治療腰痛的方法包含直接以含有麻醉劑或抗炎劑的敷劑貼於疼痛處。此外,以電脈衝-經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulator, TENS)的方式亦是另一項緩和疼痛的選擇。不過此方法僅是阻斷神經疼痛信息,而非實質治療。

有一種更積極的非手術治療是以皮質類固醇(cortisone)/或麻醉劑直接注射至背部的各位置。注射的藥物可在肌肉內,亦可進入關節(小面和骶髂關節)或是椎管硬膜周圍。透過不同位置注射可診斷何處為疼痛來源,再強化治療。醫生通常會使用一個以上的非手術方式治療腰痛。倘若上述的保守治療均失敗的話,下一步即要考慮手術治療。

腰部手術治療是依據是否在腰骶部是否有需要手術切除或處理的部位。舉例來說,一位患者感到嚴重下背痛且疼痛感沿至腿部,另有腿部無力的症狀;透過診斷觀察到在腰椎第四、五節間椎間盤有突出的現象,若進行手術移除突出部位即可緩和患者的症狀。大部分,當患者接受保守治療失敗後,醫師會採取所謂的椎體融合術進行治療,而椎體融合術可分為椎間融合術或後外側融合術,椎間融合術通常會以椎間融合器、自體骨/人工骨、以及脊椎後方內固定器植入患部椎體進行骨融合;而後外側融合術則僅使用自體骨/人工骨與脊椎後方內固定器進行椎節融合。而近年來因應科技發展,在許多植入物的選擇上更為廣泛。

結論

腰骶部疼痛是一種很常見的問題,大多數患者於急性腰痛發生後三個月內即會完全恢復。成功治療(手術或非手術)取決於準確辨識疼痛來源,例如骨頭,椎間盤,肌肉,關節或神經。雖然借助X光片和CT影像有助於辨識病因,但是最終仍須仰賴醫生綜合臨床病史,物理檢查資料以及影像學結果,診斷病人背部疼痛的主因。